制度のご案内個人補償プラン親介護補償プラン家族補償プラン夫婦補償プラン注意事項ご記入例重要事項説明●「健康状況告知書ご記入のご案内」をご覧のうえ、質問事項にご回答ください。●「親介護補償」にお申込みいただく方、および継続して加入する場合で保険金額の増額など補償内容を拡大する加入内容の変更を伴う方は、下記の質問事項につきご回答ください。この質問事項に対するご回答が事実と相違する場合、保険金をお支払いしないことがありますのでご注意ください。●下記の質問事項には、介護を受ける方（＊1）（特約被保険者）に現時点の健康状況をご確認のうえご回答ください。（＊2）また、ご確認方法を選択してください。（＊1）基本部分の被保険者の親御様（姻族を含みます。）をいいます。（＊2）「親介護一時金支払特約」にご加入の場合は、基本部分の被保険者ご本人が介護を受ける方（＊1）を代理して、ご回答いただきます。なお、告知時における基本部分の被保険者の年令が満15 才未満の場合には、親権者のうちいずれかの方がお答えください。●下記質問の回答が「はい」の場合､お引受けできません。ご了承ください。＊病気・症状名が判明しない場合は、病気・症状名が判明するまではお引受けできません。質問特約被保険者となる方（親御様）へのご確認方法を以下からご選択ください。（複数に該当する場合は、最も番号の若い（小さい）確認方法に○印をしてください。）（選択肢）①対面②電話③ＦＡＸ・郵送④電子メール等、②③以外の通信手段確認方法脳血管系の病気等脳血管系の病気等●脳卒中（脳出血、くも膜下出血、脳梗塞（脳血栓、脳塞栓、脳軟化）等）●脳虚血発作（一過性脳虚血発作（TIA）、可逆性虚血性神経障害（RIND）等）●眼底出血（網膜出血、硝子体出血、網膜中心静脈閉塞症等をいい、外傷性を除きます）●脳動脈瘤●脳動静脈奇形心臓系の病気等心臓系の病気等●虚血性心疾患（狭心症、心筋梗塞、冠不全等）●不整脈（心室細動、心房細動、心室頻拍、期外収縮等をいい、治療や経過観察を必要としない不整脈を除きます）●心臓弁膜症（僧帽弁狭窄症、僧帽弁閉鎖不全症、大動脈弁狭窄症、大動脈弁閉鎖不全症等）●心内膜炎●心肥大（心室肥大等）●心不全●心筋症●動脈瘤呼吸器系の病気等呼吸器系の病気等●肺塞栓症（肺梗塞等）●慢性閉塞性肺疾患（COPD）（肺気腫、慢性気管支炎）●塵肺（珪肺症、アスベスト肺症等）●肺線維症●気管支喘息（終診した小児喘息を除きます）腎臓系の病気等腎臓系の病気等●慢性腎炎（増殖性腎炎、膜性腎症、IgA腎症等）●腎不全●ネフローゼ症候群●人工透析治療を要するその他の腎臓疾患肝臓系の病気等肝臓系の病気等●肝硬変●肝不全●慢性肝炎●Ｂ型肝炎＊●Ｃ型肝炎＊＊ウイルスキャリア（感染者）を含みます。筋・骨格系の病気筋・骨格系の病気●後遺症の残る骨折（上肢の骨折を除きます）●骨髄炎●骨粗しょう症●脊柱管狭窄症●変形関節症等等悪性新生物悪性新生物その他その他●悪性新生物（がん、肉腫、白血病、悪性リンパ腫、骨髄腫をいい、上皮内新生物は除きます）●脳腫よう●糖尿病（インシュリン等の注射剤を投与している場合に限ります）●頭部外傷（後遺障害があると診断された場合に限ります）●膠原病（関節リウマチおよびリウマチ性疾患を含みます）●正常圧水頭症●好酸球性筋膜炎●精神障害（アルツハイマー病や認知症、うつ病等の精神病や神経症、アルコール・薬物依存症を含みます）・知的障害・発達障害（注）●厚生労働省指定の公費助成対象の難病（告知日時点における特定疾患治療研究事業の対象として公費助成の対象となる難病をいい、難病の患者に対する医療等に関する法律（難病法）において規定する指定難病を含みます。具体的な病名は「難病情報センター」のホームページ（https://www.nanbyou.or.jp）等でご確認いただけます。これらの難病と診断された方は、都道府県への申請により医療受給者証の交付を受けることができますが、交付を受けていなくても告知の対象となりますので、ご注意ください）（注）具体的には、平成６年10 月12 日総務庁告示第75 号に定められた分類項目中の分類コードF00 からF99 に規定されたものとし、分類項目の内容については厚生労働省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要ICD-10（2003 年版）準拠」によります。次のいずれかに該当しますか。�歩行、寝返り、立ち上がり、入浴、排せつ、食事および衣類の着脱のいずれかの行為の際に、他人の介護が必要である。�公的介護保険制度において要介護認定申請をしたことがある。�告知日（ご記入日）より過去２年以内に、医師により、下表の「�病・症状一覧（介護）」記載の病気や症状と診断されたことがある。団体総合生活補償保険（ＭＳ＆ＡＤ型）健康状況告知書質問事項ご回答は加入申込票の「健康状況告知書質問事項回答欄」にご記入ください。疾病・症状一覧（介護）この健康状況告知書質問事項は、以下の特約被保険者専用の質問書です。・親介護一時金支払特約親介護一時金専用26 ［親介護補償プラン］健康状況告知書質問事項
元のページ ../index.html#27