78 917949 制度のご案内個人補償プラン親介護補償プラン夫婦補償プランご加入にあたっての家族補償プラン ご注意健康状況告知書ご記入のご案内Ｑ＆Ａよくあるご質問加入申込票保険金のお支払いにご記入例ついて重要事項のご説明000 AAA 020 99488 LF354全ての内容をご記入のうえ、ご署名・ご提出ください。ご署名のうえ、ご提出ください。最終頁の健康状況告知書質問事項に対する下記回答は事実に相違ありません。告知内容が事実と相違していた場合、保険契約を解除され保険金の支払いを受けられないことがあることに同意します。また、個人情報の取扱いに同意します｡「健康状況告知書ご記入のご案内」を受け取り、内容を了解しました。● 疾病を補償するセットに新たに加入する場合、または、疾病補償について保険責任を加重（保険金額の増額、特約追加など）する場合は、最終頁裏面の質問事項につき、□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□令和（社内使用欄）令和12101210＊＊ ＊＊＊＊＊＊＊＊ ＊＊＊＊＊＊ご記入にあたって□□26・前年と同セット・口数でご継続される場合またはPC、スマートフォンでお手続きされる場合には、加入申込票のご提出は不要です。・下記内容は符号１の方が基本セットの口数の増加とホールインワン・アルバトロス費用補償特約の削除、符号２の方が基本セットと口数の変更と介護一時金（本人）の追加、符号3の方が被保険者削除、符号4の方が新しく加入した場合の記入例です。（修正点を赤字で示しています。）※W3〜W5［ケガのみ補償］は健康に関する告知のご記入は不要です。※訂正した場合はフルネームで訂正署名（訂正印）をお願いします。告知の訂正は被保険者（15才未満は親権者）の方がお願いします。＊＊ミツスミ イチロウミツスミ ヨシコ加入申込票が複数部で「内容を変更する」、「継続加入しない」場合は、お客さま控えを除いて、全部数を提出してください。1011昨年度個人型にご加入の方が内容変更する場合の記入例★3枚目がお客さま控え になります。 PC、スマートフォンでも変更手続きが可能です。※（※一斉募集期間中）新規に加入する内容を変更する前年度加入内容を追加・変更して継続する継続加入しない三住 太郎123456789三井住友海上火災保険株式会社XXXXXXX,XXXXX,XXX親介護補償プラン（W11〜W13）にご加入される方は、「 1 一時金」に○をしてください。Ｗ11〜 Ｗ１3にご加入の方は、親御さま（特約被保険者）に最終ページ裏面の「親介護専用」の健康状況告知書質問事項を確認のうえ、基本部分の被保険者本人が親御さま（特約被保険者）を代理して「はい」「いいえ」で回答ください。被保険者全員のご加入セットを合 計して1回 分の保険料を記入してください。W11ミツスミ タロウ三住 太郎＊＊＊＊＊＊ジムジュウジシャ11手続 区分 下記のいずれかに○をしてください内容を変更せず継続する場合は、ご提出不要です。（注1） 三井住友海上火災保険株式会社 宛●「※」印の項目は、ご契約に際して引受保険会社がおたずねする特に重要な事項（告知事項）です。事実と相違する場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払できないことがありますので、十分ご確認のうえご回答（記入）ください。正確にご回答ください。●「◎」年令は保険始期日現在でご記入ください。（保険期間の中途で加入される場合も、中途加入日現在ではなく、団体契約の保険始期日現在の年令をご記入ください。）● 職種コードは裏面をご参照ください。 職業名・職種名は裏面の職種コード一覧を参照のうえ、カタカナ２０文字以内でご記入ください。●「◆」団体との関係について下記該当の数字（いずれか1つ）をご記入ください。・団体の ………………… 1：構成員（子会社･関連会社の構成員、退職者を含む） 0：会員企業等の役員･従業員・上記１または０の …… 2：配偶者 3：こども 4：両親 5：兄弟姉妹 6：同居の親族 7：使用人1011
元のページ ../index.html#27