2W1三住 太郎85★123456★7942131N11794426561B179453587※794 1男女募 集 パンフレット、「 重 要 事 項 のご 説 明 」、「ご 加 入内容確認事項」等を確認し、これらを書面もしくは電子データなど団体が定める方法で受領すること、および個人情報の取扱いに同意のうえ、加入を申し込みます。（注）他の保険会社等における契約を含み、団体契約、生命保険契約、共済契約を含みます。同種の危険を補償する他の保険契約等（団体総合生活補償保険、普通傷害保険等をいい、いずれも積立保険を含みます。）がありますか。（注）他の保険会社等への保険金請求を含みます。過去3年以内に病気またはケガで保険金（合計して5万円以上）を請求または受領したことがありますか。あ りあ り□□□□□□□□□□□□□□□□□□他の保険契約等がありますか？ご注意「あり」の場合裏面を必ずご記入ください。（ご記入のない場合には、「なし」と回答したことになります。）257 あり の場合、裏面も必ずご記入ください。8 携帯電話番号とメールアドレスをご記入ください。※鉛筆や消せるタイプのペン（フリクションペン等）は使用できません。黒ボールペンでご記入ください。※告知者ご署名欄において、被保険者が15才未満の場合は、親権者がご署名ください。※被保険者の生年月日、ご年令の記入は必須です。※ご年令は保険始期日時点のご年令をご記入ください。は、告知不要です。）注 特定疾病対象外欄に 疾 病 コ ード 、疾病・症状名の記載がある場合の告知については別記の「疾病・症状一覧表」もご参照ください。STEP2申込内容と健康状況（告知）についてご確認のうえご記入ください。令和R□□□□□□□□□□□□保険金請求歴がありますか？三住 太郎101 8011他の保険契約等、保険金請求歴がある場合は、こちらもご確認のうえご記入ください。SSHKW3東京都千代田区神田駿河台3-11-1ミツスミ タロウミツスミ タロウ＊＊＊＊ジムジュウジシャ11ミツスミ ハナコ＊＊＊＊シュフ91ミツスミ アイ＊＊＊＊ガクセイ91ミツスミ リョウ＊＊＊＊W2ガクセイ91 三住 太郎H1B三住 太郎11三住 太郎65三住 太郎三住 太郎03-XXXX-XXXX＊＊＊＊ ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊加入申込票兼健康状況告知書記入上のお願い090-××××-××××mitusumi@email.com 変更内容をご確認のうえ、必ず申込人ご本人がご署名ください。Ｗ１、Ｗ１W、Ｗ２、Ｗ２Wにご 加入の方で、病気補償について保険金額の 増 額、特 約 追 加（HKからSSへの変更も含みます）などの変更がある場合はご記入ください。（W3〜W5にご加入の方セット名・口 数・告 知内 容を訂 正する場 合は、訂正署名をお書きください。職業名は具体的な職種名をご記入ください。※ジ ムジュウジ シャ、ムショク、ガクセイなど注 職種コードは加入申込票裏面をご参照ください。質問③は、HKセット介護一時金（本人補償）に新たにお申込みいただく方のみ、ご回答ください。団 体との 関 係：『同 居の親族』としてご加入されていた方が保険始期日時点で別居されてる場合は、被保険者の対象外となりますので削除してください。新たに被保険者を加える場合、生年月日、年令、性別、職業名・職種名、職種コード、団体との関係の記入は必須です。三住 太郎三住 花子親権者 三住 太郎三住 太郎＊＊三住 花子＊＊三住 愛＊＊三住 亮＊＊トウキョウトチヨダクカンダスルガダイ3-11-1399（漢字）W1W2加入申込票兼 健康状況告知書のご記入例［内容変更する場合］
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