★1234563567694★K1F194426945358692W1三住 太郎851FGS三住 太郎116三住 太郎6三住 花子4親権者 三住 太郎23※鉛筆や消せるタイプのペン（フリクションペン等）は使用できません。黒ボールペンでご記入ください。※告知者ご署名欄において、被保険者が15才未満の場合は、親権者がご署名ください。※被保険者の生年月日、ご年令の記入は必須です。※ご年令は令和6年12月10日時点のご年令をご記入ください。変更内容をご確認のうえ、必ず申込人ご本人がご署名ください。Ｗ１、Ｗ１W、Ｗ２、Ｗ２Wにご加入の方で、病気補償について保険金額の増額、特約追加（FからGへの変更も含みます）などの変更がある場合はご記入ください。（W3〜W5にご加入の方は、告知不要です。）注特定疾病対象外欄に疾病コード、疾病・症状名の記載がある場合の告知についてはP21もご参照ください。セット名・口数・告知内容を訂正する場合は、訂正署名をお書きください。職業名は具体的な職種名をご記入ください。※ジムジュウジシャ、ム質問③は、Fセット介護一時金（本人補償）に新たにお申込みいただく方のみ、ご回答ください。団体との関係：『同居の親族』としてご加入されていた方が保険始期日時点で別居されてる場合は、被保険者の対象外となりますので削除してください。新たに被保険者を加える場合、生年月日、年令、性別の記入は必須です。7 あり の場合、裏面も必ずご記入ください。8携帯電話番号とメールアドレスをご記入ください。ショク、ガクセイなど注職種コードは加入申込票裏面をご参照ください。1018011＊＊＊＊＊＊＊＊119191ミツスミ リョウ三住 亮91トウキョウトチヨダクカンダスルガダイ3-11-1東京都千代田区神田駿河台3-11-1ミツスミ タロウミツスミ タロウ三住 太郎＊＊＊＊ジムジュウジシャ1ミツスミ ハナコ三住 花子＊＊＊＊シュフミツスミ アイ三住 愛＊＊＊＊ガクセイ＊＊＊＊ガクセイH1BW3W2三住 太郎S三住 太郎111W1W265三住 太郎三住 太郎三住 太郎090-××××-××××mitusumi@email.com＊＊＊＊＊＊03-XXXX-XXXX加入申込票兼健康状況告知書記入上のお願い＊＊＊＊＊＊＊＊三住 太郎［内容変更する場合］加入申込票兼 健康状況告知書のご記入例
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