★78★7921791※221男女000 AAA 020 99420 23354●「※」印の項目は、ご契約に際して引受保険会社がおたずねする特に重要な事項（告知事項）です。事実と相違する場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払できないことがありますので、十分ご確認のうえご回答（記入）ください。● 疾病を補償するセットに新たに加入する場合、または、疾病補償について保険責任を加重（保険金額の増額、特約追加など）する場合は、最終頁裏面の質問事項につき、正確にご回答ください。（注）他の保険会社等における契約を含み、団体契約、生命保険契約、共済契約を含みます。同種の危険を補償する他の保険契約等（所得補償保険、団体長期障害所得補償保険等をいいます。）がありますか。ご注意募集パンフレット、「重要事項のご説明」、「ご加入内容確認事項」等を確認し、これらを書面もしくは電子データなど団体が定める方法で受領すること、および個人情報の取扱いに同意のうえ、加入を申し込みます。（注1） 三井住友海上●「◎」年令は保険始期日現在でご記入ください。（保険期間の中途で加入される場合も、中途加入日現在ではなく、団体契約の保険始期日現在の年令をご記入ください。）●「◆」団体との関係について下記該当の数字（いずれか1つ）をご記入ください。・団体の …… 1：構成員（子会社･関連会社の構成員、退職者を含む）・上記１または０の …… 2：配偶者 3：こども 4：両親 5：兄弟姉妹 （注）他の保険会社等への保険金請求を含みます。過去3年以内に病気またはケガで保険金（合計して5万円以上）を請求または受領したことがありますか。あ り全ての内容をご記入のうえ、ご署名・ご提出ください。ご署名のうえ、ご提出ください。火災保険株式会社 宛最終頁の健康状況告知書質問事項に対する下記回答は事実に相違ありません。告知内容が事実と相違していた場合、保険契約を解除され保険金の支払いを受けられないことがあることに同意します。また、個人情報の取扱いに同意します｡「健康状況告知書ご記入のご案内」を受け取り、内容を了解しました。0：会員企業等の役員･従業員6：同居の親族 7：使用人あ り（社内使用欄）令和令和□□□399（漢字）□□□□□□□□□令和R□□□□□□□□□□□□他の保険契約等がありますか？「あり」の場合裏面を必ずご記入ください。（ご記入のない場合には、「なし」と回答したことになります。）12ミツスミ イチロウ101234560＊＊ ＊＊＊＊申込内容と健康状況（告知）についてご確認のうえご記入ください。＊＊＊＊他の保険契約等、保険金請求歴がある場合は、こちらもご確認のうえご記入ください。10新規に加入する内容を変更する前年度加入内容を追加・変更して継続する継続加入しない＊＊1210□□□□□□□□□□□□XXXX□□□□□□□□手続区分 下記のいずれかに○をしてください内容を変更せず継続する場合は、ご提出不要です。ご記入にあたって保険金請求歴がありますか？33STEP2ミツスミ イチロウ三住 一郎三住 一郎＊＊X,XXX加入申込票兼健康状況告知書記入上のお願い1 あ り10三住 一郎※鉛筆や消せるタイプのペン（フリクションペン等）は使用できません。黒ボールペンでご記入ください。※「生年月日・年令・性別・団体との関係」は必ずご記入ください。（年令は始期日時点の年令をご記入ください。）※職業名は具体的な職種名をご記入ください。 例）ジムジュウジシャなど※訂正した場合は訂正署名（訂正印）をお願いします。新規加入 記入例記 入 内 容をご 確 認のうえ、必ず申込人ご本人がご署名ください。 の場合、裏面も必ずご記入ください。被保険者全員のご加入セットを合計して1回分の保険料を記入してください。DM40加入申込票兼 健康状況告知書のご記入例［GLTD（団体長期障害所得補償保険）］
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